双介入治疗肝门部胆管癌的临床观察与护理
双介入治疗肝门部胆管癌的临床观察与护理
潍坊医学院附属医院介入科 李爱荣 刘爱香
摘要 目的 探讨双介入治疗对肝门部胆管癌的临床观察与护理。方法 回顾性分析确诊为肝门部胆管癌的患者28例，均先行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）金属内支架植入术，再联合125I放射性粒子永久性植入术，根据患者的具体情况，施行临床护理。结果 术后1月25例黄疸全部消退、肝功能恢复正常，3例黄疸减轻，肝功能好转；术后3月总体有效率（CR+PR）为75%（21/28）。未发生与护理相关的并发症。结论PTCD金属内支架植入术联合125I放射性粒子永久性植入术治疗肝门部胆管癌能达到较理想的治疗效果，良好的临床护理可减少并发症，提高患者的生存质量。
关键词 125I放射性粒子；经皮经肝胆管引流术；肝门部胆管癌；护理
Nursing care of patients with hilar eholangiocarcinoma in the treatment of double interventional therapy
Abstract 0bjective To explore the clinic efficacy of double interventional therapy to treat hilar cholangiocarcinoma and clinic nursing care。 Methods 28 cases of hilar cholangiocarcinoma were retrospective collected and underwent the operation of PTCD associated with 125I radioactive particles implantation. According to patient’s special detail, clinical nursing care was provided for all patients. Results After operation one months, the serum bilirubin and liver function of 25 patients were normal and those of 3 patients were improved. After operation three months, the overall response was 75%（21/28）. Conclusion PTCD and metallic biliary stents placement combined with 125I radioactive particles implanatation can get better therapeutic efficacy. If combined with a careful nursing care, can get fewer complications and improve the life quality of the patients.
Key words 125I radioactive particle; percutaneous transhepatic cholangial drainage; hilar cholangiocarcinoma; nursing care
肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma, HC），指位于肝总管、左右肝管及其汇合部的原发性胆道肿瘤，其发病率约占肝外胆管癌发病率的58%~75%[1]，确诊时已至中晚期，失去手术机会，手术切除率尚不足20%[2]。目前，PTCD金属内支架置入术被视为非手术治疗的首选方法[3]，可迅速解除黄疸症状，但对肿瘤本身并无治疗作用，术后可再发梗阻性黄疸。125I放射性粒子植入逐渐应用于临床治疗各种恶性肿瘤，并取得了较好的临床疗效[4]。近几年来，我们开展的PTCD金属内支架植入术联合125I放射性粒子植入术治疗肝门部胆管癌患者28例，并给予精心护理,取得满意效果。现将护理体会报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
随访2004年4月~2009年2月间就诊我科，临床表现与生化检查提示梗阻性黄疸，经CT、MRI检查证实为肝门部胆管癌且能耐受介入治疗的患者28例，其中，男19例，女9例，年龄42～76岁，中位年龄为59岁。
1.2 方法
入选病例术前均行常规检查，了解肝脏、肾脏等主要脏器的功能，行CT检查以确定梗阻部位及进针部位。先行PTCD金属内支架植入术，根据CT检查结果，选取右侧腋中线或剑突下进针，局部麻醉后，在DSA监视下行PTCD穿刺术，入选患者均一次性穿刺成功，放置内外引流管及金属内支架；术后7天即行125I放射性粒子植入术，术前根据放射性粒子植入计划系统（three dimensional treatment planning system, TPS)确定进针位置、进针路径、植入125I粒子的数量及布源情况，术中在CT定位下，尽可能按计划系统将放射性粒子植入到肿瘤组织内。术后常规给予预防感染、止血、、保肝、降酶、退黄等治疗。
2 结果
2.1 疗效评价
术后通过比较患者总胆红素水平和瘤体大小的变化进行疗效评价。瘤体体积大小比较，即将治疗前后影像学上2个相互垂直的肿瘤最大直径的乘积进行比较。评价标准为：①完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索状影像或粒子的金属影；②部分缓解(PR)：肿瘤缩小，乘积比治疗前减少≥50%；③无变化(NC)：乘积比冶疗前减少＜50%或增大＜25%；④进展(PD)：乘积比治疔前增大≥25%或出现新病灶[5]。
2.2 胆红素的变化
PTCD金属内支架植入术后第2天黄疸开始消退，3～5天黄疸明显消退，5～7天ALT、AST开始下降，第10天12例胆红素降至正常，双介入治疗后1月25例患者胆红素、肝功能均恢复正常，3例黄疸减轻，肝功能好转。
2.2 肿瘤大小的变化
术后3月，肿瘤完全缓解CR 5例，部分缓解PR 16例，无变化NC 5例，进展PD 2例，总有效率（CR+PR）为75%（21/28）。
3 护理
3.1 术前常规准备及护理：
3.1.1 一般护理 患者住院后，首先向其介绍病房环境、主管医师、责任护士，并努力为患者创造一个安静、整洁、舒适的病房环境。指导患者正确留取标本及完善相关的辅助检查，向患者及家属介绍有关PTCD金属内支架植入术及125I放射性粒子植入术的相关知识，消除患者的恐惧心理。
3.1.2 饮食护理 耐心向患者及其家属讲解，患者宜进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，忌食高脂类食物以及刺激性食物，避免食用高纤维素食物，尤其是在PTCD术后，以防支架管腔堵塞。
3.1.3 皮肤护理 肝门部胆管癌患者基本上均伴有梗阻性黄疸，由于胆盐沉积刺激皮肤，临床表现皮肤瘙痒，尽量避免搔、抓、洗烫，及时为患者修剪指甲，防止患者抓破皮肤而使症状加重，每天用温水擦浴更衣，严重者可用炉甘石洗剂止痒，禁用肥皂、碱性溶液。瘙痒较严重且影响睡眠者，可遵医嘱给与镇静药物。
3.1.4 心理护理 术前患者多精神紧张，应向患者及其家属耐心解释手术的目的、方法及注意事项，争取患者配合，尤其要介绍125I放射性粒子释放的低能量射线，近距离杀伤癌细胞是一种安全有效的新方法．对周围组织器官影响远比外照射小，周围人群只要在一定时间内适当防护，不会造成伤害，消除恐惧心理。
3.1.5 术前护理 积极协助患者完善各项辅助检查，备好所需物品与器械；125I放射性粒子植入前2~3天，需口服PPA 0.5g tid，行肠道准备；术前4h禁食并口服稀碘水做肠道准备，术前半小时做碘过敏试验；术前30min肌注安定10mg。
3.2 PTCD术后护理
3.2.1 一般护理 患者术后行术后监护、血压、脉搏、血氧饱和度检测，准确记录胆汁引流的量及性状。密切观察患者腹部症状和体征的变化。向患者及家属交待引流管放置的位置、引流的目的及重要性。妥善固定PTCD引流管、引流袋，防止逆行感染；活动时应先将引流管放到相应位置，避免牵拉造成脱出；注意观察患者皮肤、巩膜、二便颜色观察变化情况，若黄疸无继续加深或消退，大便转黄色，尿液由深黄色转为浅黄色，即引流治疗收到预期效果。
3.2.2 引流管的护理 密切观察引流管是否通畅，记录24h胆汁的引流量、性质及颜色，通常24h引流量不应小于150ml，棕黄色,感染性胆汁呈墨绿色，胆道内出血胆汁呈血性暗红色。观察胆汁是否有杂质,是否粘稠，每天需以无菌技术更换引流袋并观察伤口周围皮肤情况,是否出现红肿、有无渗液等情况；患者若有管路破损、脱出、伤口感染等现象,应及时通知医生处理。常规应用生理盐水20ml加庆大霉素24万单位，经引流管缓慢推注(防止动作过猛使胆管压力增高致胆汁逆流人肝内胆管引起胆管感染)，保留1~2min，夹管1~2min，再使胆汁自然流出。引流管放置3～7d后，生命体征平稳，胆汁引流量700ml/d以上,大便颜色转黄，血胆红素下降，可试行间断性夹管，观察夹管期间有无发热、腹痛及大便颜色的变化，无特殊可试行白天夹管，晚饭后开放并逐步过渡到全天夹管,夹管期间无任何不适,生命体征平稳,大便颜色正常,胆道造影证明胆道内支架置入成功,两周后可在无菌操作下拔除引流管。
3.2.3 预防并发症的发生 密切观察患者病情变化，尤其注意有无感染、出血、胆汁性腹膜炎、电解质紊乱，若存在，应及时报告医生，并遵医嘱处理。本组患者中，PTCD术后有3例出现胆道出血，再次作介入示引流管侧孔脱出肝实质，予以复位后胆道出血消失。
3.3 125I放射性粒子植入术后护理
3.3.1 术后监护 瞩患者充分卧床休息，严密观察患者术后的症状和体征的变化。生命体征的监测:通过全面细致的观察和监测术后患者的生命体征进行综合分析,及时掌握患者心,肝,肺,肾等重要器官的功能变化情况。
3.3.2 术后并发症的防治 术后患者会有腹痛、恶心、肠易激、针刺部位发生短期麻木感、肿胀、血肿或轻度出血等并发症，要嘱患者禁饮食，并给予抗感染、止血等对症治疗，症状可逐渐缓解。术后创伤热也是常见现象，一般不超过38℃，多于2~3d内恢复正常，无须特殊处理[12]。
3.3.3 术后防护问题 经临床检测发现[3]，距离放射性粒子的距离大于20cm对人体无明显影响，30cm以外完全无影响[6]，故术后护理不需特殊防护；术后定期检查，观察粒子有无移位、丢失，注意排泄物、呕吐物中有无粒子。
3.4 出院指导 嘱患者出院后要定期到医院复查肝功能、上腹部CT；饮食宜清淡、易消化、高蛋白、富含维生素、低脂肪饮食为主，注意保持良好的心理状态，积极配合治疗。
4 讨论
目前，在HC的各种治疗方法中，手术切除仍被视为是最有效且最彻底的方法，然而大多数患者失去手术机会，姑息性手术也十分困难。HC患者大多并非死于肿瘤的广泛转移，而是死于长期梗阻所致的肝、肾功能进行性损害、胆道感染、肝脓肿等严重并发症，所以，应积极引流胆管，减轻黄疸对肝、肾功能的损害，为后续治疗创造条件或仅作姑息性引流，最终达到提高患者生活质量，延长生存期的目的[7]。近年来，随着基础医学和临床医学研究的进步，各种非手术新疗法在HC的治疗中不断涌现，外放射治疗时放射线对周围消化管及正常肝组织损伤大，达不到治疗剂量时，出现消化道溃疡、出血、穿孔、放射性肠炎严重等放疗反应，患者难以耐受；胆管性肝癌对化疗药物不敏感，全身化疗治疗HC效果差且化疗药物副作用大；中医中药、生物反应调节剂仅可改善症状，提高机体免疫功能，减少其它治疗所引起的并发症，不能从根本上起到治疗作用；由于HC是一种乏血供的肿瘤，化疗栓塞术碘油难以沉积，单纯灌注化疗由于化疗药物对肿瘤敏感性差，其结果不理想；由于肿瘤沿胆管生长，微波、射频以及氩氦刀等物理性消融术，会直接损伤胆管，是消融术的禁忌证；PTCD金属内支架植入对HC治疗的价值已经得到充分肯定，但其仅能解除梗阻性黄疸，不能从根本上消除肿瘤的发生和发展，在术后6个月内再发梗阻性黄疸，其原因为肉芽组织增生、支架内胆沙形成、肿瘤在支架近端生长或肿瘤支架内生长[8]，严重影响PTCD金属内支架植入术的中远期治疗效果。在PTCD金属内支架植入术后行125I粒子植入术，植入的粒子在植入范围内连续不断的照射可以使癌细胞的损伤效应累计叠加，致使肿瘤细胞因辐射效应遭到最大程度的毁灭性杀伤，从而达到治疗的目的。同时由于放射源周围剂量分布是按照与放射源距离的平方反比的方式下降，邻近的周围组织，如肠道、主动脉、门静脉、肝内胆管等受到的影响较小，减少了并发症的发生率[9]。
总之，PTCD金属内支架植入术联合125I放射性粒子永久性植入术治疗肝门部胆管癌能达到较理想的治疗效果，良好的临床护理可减少并发症，提高患者的生存质量。
参考文献
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