经皮肝内支架近距离照射治疗梗阻性黄疸临床研究
经皮肝内支架近距离照射治疗梗阻性黄疸临床研究
曹贵文
[摘要] 目的 探讨经皮、肝、胆管内支架近距离照射梗阻性黄疸临床应用价值。方法 在DSA影像监视下，经皮、肝行胆汁内外引流术，胆管内支架置入术，解除梗阻性黄疸，留置外套管，经外套管分次行近距离内照射恶性肿瘤。结果 经皮肝内外引流及胆管内支架置入术，能迅速解除梗阻性黄疸，改善患者的症状，提高生活质量，胆管内支架近距离照射胆管恶性肿瘤，杀伤恶性肿瘤组织，明显延缓肿瘤的生长和发展，延缓内支架置入后再狭窄，延长患者生存时间。结论 经皮肝胆汁内外引流术、胆管内支架置入术、近距离照射治疗胆管癌等引起的恶性梗阻性黄疸是安全、可行、有效的治疗手段。
关键词：支架 胆管癌 黄疸 近距离照射
Clinical Research on Treatment of Percutaneous Stent Implantation Combined with
internal Radiotherapy in Malignant Biliary Obstruction
Cao Guiwen, Shao Liansheng, Sun Yequan, Wang Xiuchun
Interventional Department, the affiliated Hospiteal of Weifang Medical College, Shandong 261031
Abstract Objective: To investigate the clinical value of the treatment of percutaneous stent implantation combined with internal radiotherapy in malignant biliiary obstruction. Methods: Percutaneous internal-external drainage and stent implantation were performed under the mornitoring of DSA.The internal radiotherapy was performed respectively. Results;Percutaneous internal-external drainage combined with stent implantation can relieve biliary obstruction presently and the living quality.The internal radiotherapy can injure the malignant tumor,delay its growth and advancing, it can delay the occurrence of the stricture after stent implantation ,prolong the survival time also. Conclusion: Pertaneous stent implantation combined with internal radiotherapy are safe and effective treatment in malignant biliary obstruction.
Key words Stent , Biliary cancer, Internal Radiotherapy
恶性梗阻性黄疸常见于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌以及腹腔恶性肿瘤转移到肝门，肿块或肿大的淋巴结和/或侵及胆管等引起，由于肿瘤的侵润和压迫，引起胆管梗阻，黄疸呈进行性加重，手术切除率极低[1~3]，经皮肝胆汁（PTCD）引流术或胆管内支架置入术能在短时间解除梗阻性黄疸，但不能抑制肿瘤的发生和展，腹腔干动脉或肝动脉等灌注化疗栓塞术，效果不明显，体外放疗由于周围器官对放射线的敏感性，消化道的穿孔、出血、肝肾脏器的损伤等放射治疗的并发症较多，临床应用受到限制，我们本着既要治表，更需治本的原则，在PTCD引流术或内支架置入术后，经皮肝胆管内支架近距离施放射源，对肿瘤直接进行照射，收到了良好的临床治疗效果，报告如下：
材料与方法
1、一般资料，收集我院自1998年1月~2002年6月恶性梗阻性黄疸患者28例，随访2个月~24个月，根据是否接受近距离照射分为两组，一组近距离照射组13例，其中，男8，女3，年龄49~70岁，中位数63岁，胆管癌9例，胰头癌2例，PTCD引流和/或内支架置入术加单纯腹腔干动脉化疗术15例，其中，男10，女5，年龄51~72岁，中位数62岁，胆管癌12例，胰头癌2例，转移性肝门淋巴结肿大1例，患者均有不同程度的梗阻性黄疸病史。
2、方法：常规准备，查血Rt，出凝血时间，肝肾功能，了解全身一般情况，行CT或B超检查，了解梗阻的部位
及原因，是否有腹水，积极术前准备，行PTCD引流术，在DSA 监视下，经皮、肝穿刺行胆系造影，明确梗阻的部位，行PTCD内外引流术，将导丝放置于十二直肠内，引入内支架永久性内引流，采用国产钛镍合金自膨式支架，施行近距离照射的一组，PTCD引流和支架置入术后3天，在DSA监视下造影，经8F套管引入近距离治疗施源器，在影像监视准确定位后，确定施源器的部位，放射源采用192Ir，根据肿瘤肿块的大小，每次剂量5~10GY，每周2次，总剂量一般为30~60GY，每次照射剂均有技师通过微机控制施源器的准确部位及剂量，以保证照射计量的准确和照射过程中的质量。
结果
两组患者术后一周，黄疸明显消退，复查肝功谷丙转氨酶下降，总胆红素明显下降，两组无明显差异性，两组病例随访2个月~24个月，从患者的生存质量、生存时间，黄疸再形成的时间长短进行比较有明显差异性(P<0.01),单纯行PTCD引流加内支架置入术后,黄疸再形成为2~4个月,复查CT,显示肿块增大,肿块突破支架向腔内生长，引起梗阻性黄疸，其中，一例患者支架置入后3个月再狭窄，又重复放置一只支架，生存时间维持8个月，内支架置入后，再行近距离照射，黄疸再形成为１0个月左右，其中，一例随访24个月，胆管通畅，肿块明显缩小。
讨论
胆管癌临床表现以进行性梗阻性黄疸为主，肝功能破坏严重，肿瘤以侵润性生长，早期不易发现，手术切除率极低，体外放射治疗对消化道的影响非常大，如消化道穿孔、出血、肝肾功能损害等并发症，患者难以坚持，达不到治疗效果。而肝动脉化疗栓塞，因胆管癌对抗癌药物不敏感，易形成耐药性，肿瘤供血动脉贫血，化疗栓塞效果不理想。单纯PTCD引流术和内支架置入术后，不能从根本治疗消灭肿瘤组织，肿瘤继续生长，肿瘤组织穿过内支架，侵润到支架内生长，又引起梗阻性黄疸。
国产钛镍合金属内支架，具有良好的生物相应性，进入体内受温度的影响而自动膨胀，当温度达33℃,可达到最大膨胀，切耐酸碱，耐生物介质的影响等。胆管内支架对近距离的照射，通过实验[4]，金属内支架对射线的散射和对射线的衰减，几乎没有影响，所以，金属内支架对放射治疗没有影响，临床工作中，胆管内支架在近距离放射治疗中，不需考虑周围正常的组织或器官的损害及对其放射疗效的影响，内支架在放射治疗过成中，或放射治疗以后，不会对肝正常的组织产生影响，也不会对肿瘤组织产生杀伤或刺激作应，它仅仅是一种支架作应。
经皮肝胆管内支架近距离腔内照射治疗，是借助施源器将密封的放射性核素源放入人体管腔内进行照射治疗，近距离照射剂量分布是不均匀性，放射性核素源的放射剂量遵循着与离源距离成平方反比的规律递减，所以，离源不同距离的组织所接受的剂量是不均匀的，近源处的剂量变化要比远离源处的剂量变化大，所以，胆管内近距离照射，对肿瘤的辐射治疗作用，首先是从肿瘤的浅层面开始，引起生物电离作用，细胞的坏死、脱落，随着照射剂量增大，对肿瘤的治疗效果更理想，我们根据肿瘤的肿块大小，测算放射总剂量在30～ 60GY，但随着剂量的加大，副作用也会增大，怎样才是最佳内照射剂量，我们正在总结、探索、积累经验
参 考 文 献
1、Alden ME，Waterman FM，Topham AK，et al Cholangiocarcinoma：Clinical significance of tumor location along the extrahepatic bile duct。 Radiology ，1995，197：511—516。
2、David JE，Marcelle JS，Joseph B，et al 。 Malignant biliary duct obstruction ：long term experience with Gianturco stents and combined modality radiation therapy 。Radiology ，1996，200：717-724
3、翟仁友，戴定可，于平。金属内支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床研。中华放射学杂志，1997，31：734-736。
4、高黎，扬伟志，翟仁友，等。近距离照射犬胆管粘膜急性放射性损伤的研究。中华放射肿瘤学杂志 2000，9 ，194-196。
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