介入性治疗下肢深静脉血栓形成的临床应用
介入性治疗下肢深静脉血栓形成的临床应用
曹贵文
随着人口的老龄化及人们饮食习惯的变化，高血压、糖尿病、高脂血症等病的发生，以及工作性质的改变，如久坐或久卧，手术后、产后而导致的下肢深静脉血栓形成的患者逐渐增多，此病严重影响着患者的工作和生活，甚至危及生命。介入性治疗下肢深静脉血栓形成，由于见效快，临床治疗效果好，安全已成为首选。我院自2000年行介入性治疗下肢深静脉血栓形成，取得了良好的治疗效果，总结分析如下。
临床资料
1、一般资料，本组16例，均发生于左下肢，其中，男4例，女12例，年龄26~61岁，平均46岁，发病时间10天~2个月，平均25天，发病原因，3例产后，4例手术后，3例因椎间盘和退行性骨关节病长时间卧床，6例原因不明。16例患者均表现左下肢肿胀，呈凹陷行水肿，小腿的肿胀明显于大腿，晨起轻，行走路时渐进性酸胀、乏力，足背动脉及腘动脉搏动好。彩色B超检查9例，表现股静脉血栓形成，7例股静脉造影，显示血管内有血栓形成。
2、治疗方法：
①置入滤器：常规准备及检查后，经右侧股静脉局部麻醉后，DSA影像监视下，行下腔静脉造影术，了解下腔静脉及肾静脉的开口的部位，做好右肾静脉开口处的定位，并体表标记，在DSA监视下，将滤器释放，释放后再行下腔静脉造影术，了解滤器及下腔静脉的情况；
②溶栓术：滤器置入后，行接触溶栓术，用5F的Cobra导管，送达到深静脉血栓形成的部位，在血栓的近、远端用药，并用球囊导管将栓子取出，术中应用妥拉苏林25mg，复方丹参注射液30ml,尿激酶60~150万μ；
③经患肢的远端，足背静脉网应用溶栓药物，常规静滴复方丹参注射液、尿激
酶；
④加强患肢的功能锻炼，采用主动与被动性运动，促使血流的回流，加强侧
支循环的形成；
⑤出院带药回家，口服华法令4～６个月，定期复查，了解患肢肿胀的情况及监
测PT时间。
结果
1、滤器的释放情况：16只滤器全部一次性释放成功，位置准确无误，没有倾
斜或未弹开的现象，下腔静脉造影显示通畅情况良好，肾静脉开口未受阻等。
2、接触性溶栓的效果：16例行接触性溶栓术后，治愈者6例，明显显效者13例，表现术后第二天肿胀明显减轻，效果不明显者2例，其中，1例在溶栓过程中，导管穿通血管壁，造影剂外益，停止溶栓；
3、 随访结果：经安放滤器，接触性溶栓，经患肢应用溶栓药物，扩张血管，功能锻炼等，1个月后复查，14例治愈，3个月复查，全部治愈。
讨论
随着人们的寿命的延长，饮食谱的改变及劳动强度，工作环境的改变，
以及手术后、产后、某些疾病引起的长时间卧床等原因，是下肢血栓形成逐渐地增多，突发性肺血栓形成，引起的猝死不断增加，介入性治疗下肢深静脉血栓形成是行之有效的、安全的一种方法。
1、腔静脉滤器置入的有关问题：下腔静脉滤器置入术的适应症：①确诊为深静脉血栓和并肺动脉血栓、同时存在抗凝治疗的禁忌症，后者包括存在活动性内脏出血、近期发生颅内出血、近期有手术和内脏穿刺检查史、血小板减少等，②确诊为深静脉血栓，经充分抗凝仍然发生肺动脉栓塞；③深静脉（特别是髂静脉、股静脉、下腔静脉下段）血栓较广泛，溶栓和抗凝治疗过程中可能发生致死性肺动脉栓塞；④心、肺储备功能较差，如存在慢性阻塞性肺气肿、肺动脉高压和肺原型心脏病、缺血性心脏病等，这类患者合并深静脉血栓，无论有无发生过肺动脉血栓，都应放置滤器。一般认为，滤器放置术无绝对禁忌症，但对严重凝血机制障碍、血液病以及青少年血栓形成者应持慎重态度。
下腔静脉滤器的释放必须注意，先行下腔静脉造影，明确肾静脉的开口情况，一般来讲，右肾静脉开口位置稍底，以右肾静脉的开口为标记，在其下方约10~15mm为其腔静脉滤器置入的最高点，不能超过肾静脉，防止阻碍肾静脉的回流；下腔静脉滤器的置入，本身不是治疗股深静脉血栓的方法，而是置入滤器后，防止下肢静脉血栓大块的脱落，而引起肺动脉血栓形成，致猝死，下腔静脉滤器的置入是对介入性溶栓术安全性的保障，我们认为下腔静脉滤器未能置入时，行介入性溶栓或全身性溶栓都是不安全的危险的，患者随时都有猝死的可能；下腔静脉滤器的置入可有效地预防或治疗肺动脉血栓形成及肺动脉高压的形成，是治疗下肢深静脉血栓形成的并发症有效的方法。
2、关于介入溶栓的问题: 血栓的形成是由于血液处在高凝状态及血流速度减慢，血液中的有形成份析出，而形成血栓。在行介入性溶栓时，必须先行全身肝素化，使血液处在低凝状态，溶栓才能有效，由于静脉血管管壁较薄及长时间的血栓形成，血管壁充血水肿，其壁的脆性增加，在操作时要严加小心，送导管时一定要导丝在前，否则导管在前行中极易损伤血管壁，穿通血管引起血管损伤无法再继续溶栓；静脉血栓大都是从远段到近段形成血栓，接触性溶栓的成败关键是远近段都要应用溶栓药物，所以经导管穿过血栓，达到血栓的远段推注药物，促使加快血栓的溶解，经导丝放置10×20mm的球囊导管，充盈球囊后，将血栓可带出，加快血栓的溶解；下腔静脉滤器置入及接触性溶栓术后，再经患肢浅静脉应用扩张血管药物及溶栓治疗是必要的，长时间血栓的形成，特别是超过3周以上的静脉血栓，部分血栓附壁机化，单纯接触性溶栓，让血管完全再通困难，经患肢应用血管扩张剂及溶栓药物，再辅助功能锻炼，促使血管扩张，小血栓塞的溶解及侧支的建立。
3、术后继续应用低凝药物及随访的问题，滤器置入后及接触性溶栓术后，因静脉的管壁薄、血流压力低、血流缓慢，若仍处在高凝状态下，静脉血栓不可避免的再形成，所以，抗凝4~6个月，口服华法令后，定期监测凝血酶时间、复照腹部平片，观察滤器的形态及位置是否改变，患肢超声检查，观察血流的通畅情况是非常必要的。
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