经皮肝内支架近距离照射治疗梗阻性黄疸临床研究
曹贵文，邵学叶，宁厚法，崔新江（潍坊医学院附属医院介入放射科 261031）
Clinical Research on Treatment of Percutaneous Stent Implantation Combined with
internal Radiotherapy in Malignant Biliary Obstruction
Cao Guiwen, Shao Liansheng, Sun Yequan, et al.
[摘要] 本文对28例梗阻性黄疸进行了介入治疗，行PTCD引流术、内支架置入术、再经皮、肝内支架近距离照射术是治疗恶性梗阻性黄疸的有效方法，明显改善患者的生活质量，延长存活时间。
关键词：支架 胆管癌 黄疸 近距离照射
恶性梗阻性黄疸常见于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌以及腹腔恶性肿瘤转移到肝门，肿块或肿大的淋巴结压迫和/或侵及胆管等引起，由于肿瘤的侵润和压迫，引起胆管梗阻，黄疸呈进行性加重，手术切除率极低，经皮肝胆汁（PTCD）引流术或胆管内支架置入术能在短时间解除梗阻性黄疸，再经皮肝胆管内支架近距离施放射源，对肿瘤直接进行照射，收到了良好的临床治疗效果，报告如下：
材料与方法
1、一般资料，自1998年1月~2002年6月收治的恶性梗阻性黄疸患者28例，随访2个月~24个月，分为两组：A组，PTCD引流术、内支架置入术加近距离照射组13例，其中，男10，女3，年龄49~70岁，中位数63岁，胆管癌11例，胰头癌2例；B组，PTCD引流术、内支架置入术加腹腔干动脉化疗术组15例，其中，男10，女5，年龄51~72岁，中位数62岁，胆管癌12例，胰头癌2例，转移性肝癌1例，患者均有不同程度的梗阻性黄疸。
2、方法：常规准备，查血Rt，出凝血时间，肝肾功能，了解全身一般情况，行CT或B超检查，了解梗阻的部位及原因，是否有腹水，积极术前准备，在DSA 监视下，经皮、肝穿刺行胆系造影，明确梗阻的部位，行PTCD内外引流术，即可或5天后引入内支架永久性内引流，采用国产钛镍合金自膨式支架，施行近距离照射的一组，PTCD引流和支架置入术后3天，在严格无菌条件下，DSA监视下造影，确定施源器放置的部位，经皮、肝留置的8F套管引入近距离治疗施源器，放射源采用192Ir，根据肿瘤肿块的大小，每次剂量5~10GY，每周2次，总剂量一般为30~60GY，每次照射剂量均有技师通过微机控制施源器的放射剂量，以保证照射剂量的准确和照射过程中的质量。
结果
两组患者术后一周，黄疸明显消退，复查谷丙转氨酶、总胆红素明显下降，两组无明显差异性。随访2~24个月，观察A、B两组的生存时间，黄疸出现的时间见表1，表2。
两组患者的生存时间（月）
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组别 时间 |
2 |
3 |
6 |
12 |
24 |
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A组（例） |
13 |
13 |
12 |
12 |
7 |
|
B组（例） |
12 |
8 |
5 |
0 |
0 |
生存时间两组相比较P<0.01 有显著差异性
黄疸再出现的时间（月）
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组别 时间 |
3 |
6 |
12 |
24 |
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A组（例） |
0 |
1 |
9 |
3 |
|
B组（例） |
4 |
10 |
1 |
0 |
两组相比较P<0.01 有显著差异性 讨论
胆管癌临床表现以进行性梗阻性黄疸为主，肝功能破坏严重，肿瘤以侵润性生长，早期不易发现，手术切除率极低，体外放射治疗对消化道的影响非常大，如消化道穿孔、出血、肝肾功能损害等并发症，患者难以坚持，达不到治疗效果。而肝动脉化疗栓塞，因胆管癌对抗癌药物不敏感，易形成耐药性，且肿瘤供血动脉乏血，化疗栓塞效果不理想。单纯PTCD引流术和内支架置入术后，只能短时间的解除梗阻行黄疸，不能从根本上消灭肿瘤组织，肿瘤会继续的生长，肿瘤组织穿过内支架，侵润到支架内生长，又引起胆管的狭窄，导致梗阻性黄疸的再次形成[1]。
国产钛镍合金内支架，具有良好的生物相应性，进入体内受温度的影响而自动膨胀，当温度达33℃,可达到最大膨胀，且耐酸碱，耐生物介质的影响等。胆管内支架对近距离的照射，通过实验[2]，金属内支架对射线的散射和对射线的衰减，几乎没有影响，所以，金属内支架对放射治疗没有影响，临床工作中，胆管内支架在近距离放射治疗中，不需考虑周围正常的组织或器官的损害及对其放射疗效的影响，内支架在放射治疗过程中，或放射治疗以后，不会对肝正常的组织产生影响，也不会对肿瘤组织产生杀伤或刺激作应，它仅仅是一种支架作用。
经皮肝胆管内支架近距离腔内照射治疗，是借助施源器将密封的放射性核素源放入人体管腔内进行照射治疗，近距离照射剂量分布是不均匀性，放射性核素源的放射剂量遵循着与离源距离成平方反比的规律递减，所以，离源不同距离的组织所接受的剂量是不均匀的，近源处的剂量变化要比远离源处的剂量变化大[3]，所以，胆管内近距离照射，对肿瘤的辐射治疗作用，首先是从肿瘤的浅层面开始，引起生物电离作用，细胞的坏死、脱落，随着照射剂量增大，对肿瘤的治疗效果更理想，我们根据肿瘤的肿块大小，测算放射总剂量在30～ 60GY，但随着剂量的加大，副作用也会增大，怎样才是最佳内照射剂量，我们正在总结、探索、积累经验。
参考文献：
1、David JE，Marcelle JS，Joseph B，et al 。 Malignant biliary duct obstruction ：long term experience with Gianturco stents and combined modality radiation therapy 。Radiology ，1996，200：717-724
2、 翟仁友，戴定可，于平。金属内支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究。中华放射学杂志，1997，31：734-736。
3、高黎，扬伟志，翟仁友，等。近距离照射犬胆管粘膜急性放射性损伤的研究。中华放射肿瘤学杂志 2000，9 ，194-196。
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