颈动脉海绵窦瘘栓塞术
颈动脉海绵窦瘘栓塞术
embolization of carotid cavernous fistula
颈动脉海绵窦瘘（CCF）是指颈内动脉与海绵窦之间存在一直接瘘道，从而使动脉血直接经瘘道进入海绵窦，造成一系列的循环紊乱和产生相应的临床症候群。少数颈动脉海绵窦瘘主要或完全由颈外动脉供血，特称颈外动脉海绵窦瘘。
海绵窦解剖
海绵窦位于蝶鞍两旁，呈前后狭长的不规则形，前方达眶上裂的内侧部，后方至颞骨岩尖，上内侧抵中床突与后床突的连线，下外侧距圆孔与卵圆孔内缘连线3～4mm。海绵窦长约20mm，宽约10mm。
海绵窦是硬脑膜两层间的不规则腔隙，内有许多纤维小梁，把窦腔分隔成许多小腔，呈海绵状。海绵窦的外侧壁内有动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经和上颌神经通过，腔内有颈内动脉和展神经通过。
海绵窦是人体中唯一的一处动脉通过静脉的结构。
颈内动脉在颞骨岩尖部出颈动脉管，在蝶鞍的后下角，相当于后床突的外侧，突然转向前进入海绵窦，水平前行20mm，达前床突内侧再转向上穿出海绵窦的顶。因此，颈内管内动脉在海绵窦内形成“S”形弯曲，称颈内动脉虹吸。颈内动脉在窦内被纤维小梁固定于窦壁，当颅底中部骨折时，动脉及其分支可破裂，血液流入窦内，形成CCF。
病因病理
75％以上的CCF因外伤引起，称为外伤性CCF；其余无外伤史者，称为自发性CCF。
自发性CCF
先天性动脉病变；如动脉瘤；Ehlers-Danlos综合征等。
动脉粥样硬化；
硬膜AVM；
炎症：动脉炎或海绵窦炎后动脉破裂。
外伤性CCF：发生率约2.5％，其他原因包括与经蝶窦手术、三叉神经手术、海绵窦血栓手术有关的创伤和海绵窦内动脉瘤破裂。颈内动脉损伤有4种形式：
颅底骨折、移位撕破颈内动脉及其分支
骨折碎片刺破颈内动脉
颈内动脉挫伤导致破裂
穿透伤
颈内动脉壁的裂隙常为单个、较大，在2～5mm之间，偶尔可存在两个裂隙；严重者颈内动脉可完全断裂。裂隙可发生于颈内动脉虹吸段的任何部位。
Parkinson(1967年）将外伤性CCF分为两类：
Ⅰ型：海绵窦段颈内动脉本身破裂，与海绵窦形成直接沟通，用球囊栓塞法较易治愈。
Ⅱ 型：海绵窦段的颈内动脉分支断裂形成的CCF，由于有对侧颈内动脉或同侧颈外动脉的分支，通过侧枝吻合向断裂的动脉远端供血，灌注到海绵窦内，单纯球囊栓塞不易治愈，还应采取其他方法。
颈内动脉与海绵窦相通，大量动脉血进入海绵窦，同侧大脑半球灌注不足，部分甚或全部由对侧颈内动脉或椎动脉系统供血。高流量的动脉血进入海绵窦后，来不及正常回流入颈内静脉，积聚或返流入所属的静脉引流属支或相关的颅内静脉，包括眼静脉、大脑中静脉、岩静脉、蝶顶窦等。
临床表现
搏动性突眼 CCF引流以眼静脉为主者，搏动性突眼是最常见的症状。眼部静脉扩张、充血导致患侧眼球突出，并有与脉搏同步的搏动。海绵窦经环窦两侧相通，如瘘口较大，一侧CCF的动脉血向双侧海绵窦、眼静脉引流，可引起双侧搏动性突眼。不经眼静脉回流的CCF则可能无搏动性突眼。
球结膜水肿、充血 CCF眼静脉引流者，因海绵窦内压力增高，眼静脉回流不畅，组织水分吸收障碍，导致眼球结合膜充血、水肿，严重者可有眼睑外翻。
血管杂音 病人及客观均可听到颅内连续性隆隆样杂音，与动脉搏动一致，使病人最难以忍受的症状。压迫同侧颈动脉可使杂音消失或减轻。根据静脉引流方向不同，杂音在患侧的眼眶、额部、颞部、耳后的强度也不同。
眼球运动障碍 与颅神经损害有关，包括外展神经、滑车神经和动眼神经。其中以外展神经受损最多见，可能与该神经与颈内动脉相邻近有关，其次为动眼神经。球结膜水肿亦可影响眼球运动，患者可出现复视 。
视力减退 由于大量动脉血流入眼静脉并回流障碍，眼眶内压力急剧升高，致使眼动脉压力下降，眼球血流灌注不足，最终导致视力迅速下降，甚至失明。
神经系统功能障碍 CCF引流静脉向皮层静脉引流时，以向上通过蝶顶窦、侧裂静脉多见，可引起脑皮质静脉充血、脑血流回流受阻，从而出现精神症状、抽搐、偏瘫甚或昏迷。
颅内出血或鼻出血 皮层表面静脉高压怒张，周围缺乏保护支架，可发生硬膜下或蛛网膜下腔出血。部分患者可出现鼻出血，一旦出现往往是大量出血，难以止住，可危及生命，需紧急救治。
脑血管造影 CCF的诊断主要依靠脑血管造影，通过脑血管造影可了解下列情况：
瘘口的部位和大小，单个或多个瘘口；
瘘口的引流静脉方向，单向引流或多向引流。单侧引流或双侧引流，是否皮质静脉引流；
侧枝循环和窃血情况，willis环功能是否良好，患侧脑半球血液灌注情况；
颈内动脉虹吸段分支是否断裂
有否伴发脑血管病变，如假性动脉瘤、动脉硬化、狭窄等。
脑血管造影方法
CT扫描
CCF的CT表现为：
眼上静脉增粗
• 眼球突出
• 眶内肌群弥漫性增厚
• 鞍旁密度增高
• 眼球边缘模糊
• 眼睑肿胀
• 球结膜水肿
经血管治疗方法
经血管治疗途径，包括经动脉入路（股动脉或颈动脉）和经静脉入路（股静脉或眼静脉），经股动脉是最常用的途径。常用栓塞材料为可脱性球囊，亦可用微弹簧圈
CCF治疗的目的
• 堵住瘘口.消除杂音.眼球回位.恢复视力.
• 传统方法是:
• 1.压迫颈总动脉.
• 2.海绵窦填塞术.
• 3.颈内动脉结扎术
• 介入的方法是:球囊栓塞和微钢圈栓塞.治愈率可达90%以上.
适应证和禁忌证
• 适应证
• 1.外伤性颈内动脉海绵窦瘘
• 2.自发性颈内动脉海绵窦瘘
• 3.外科治疗无效或复发者
• 4.颈内动脉海绵窦瘘并发蛛网膜下腔出血.视力迅速恶化以至失明.
• 禁忌证
• 1.全身情况衰竭.多器官功能不全.
• 2.对造影剂过敏.
可脱性球囊栓塞技术
• 介入器材
• 1.穿刺针套
• 2.Magic导管
• 3.可脱性球囊
• 4.加压输液袋
• 5.眼科镊眼科剪
脑血管造影：全面完整评价CCF的瘘口部位、大小和静脉引流方向，以及Willis环功能；
安置导引导管（Guiding）：经股动脉放置相应的Guiding导管，连接灌注线保持导引导管通畅；
安装球囊
输送球囊：在电视严密监视下，通过导引导管松球囊微导管进入颈内动脉，在导引导管内加压注入生理盐水，冲击球囊进入颈内动脉虹吸段。球囊靠近瘘口可见球囊有跳动，球囊头端突然低头或改变方向，均提示球囊进入瘘口。
充盈球囊和解脱球囊：球囊进入海绵窦后，根据球囊容积，注入适量的等渗造影剂（180mgI/ml)。充盈球囊后进行颈内动脉造影证实瘘口消失、颈内动脉通畅，提示球囊置位准确，予以解脱球囊。对瘘口大、流量大的CCF，需要几个球囊才能完全闭塞瘘口。
术后注意点：CCF栓塞成功后即刻行正侧位患侧颈内动脉造影，头颅正侧位平片，以显示球囊位置、大小，便于随访比较；术后绝对卧床24～36小时，控制恶心、呕吐和避免大幅度的运动，以防球囊移位。
疗效评价
用微导管可脱球囊技术.具有操作简便.成功率高.并发症少.死亡率低.颈内动脉通畅率高.疗效肯定.与传统方法相比已显示其独特的优越性.逐渐取代手术治疗.目前已成为治疗本病的首选疗法.据国内外文献报道本技术治疗CCF的治愈率为80-100%.严重并发症及后遗症的发生率均较低.
并发症及处理
穿刺部位血肿
颅神经瘫痪：以外展神经瘫痪多见，多因海绵窦内血栓形成或球囊直接压迫颅神经所致，一般在一月内逐渐恢复，少数可遗留永久后遗症。
假性动脉瘤：在CCF瘘口海绵窦侧放置球囊，球囊内充填物外溢或充盈的球囊萎陷过快，海绵窦内血栓来不及完全充填海绵窦，都有可能使原瘘口开放，与海绵窦残留腔相通，形成假性动脉瘤。小的假性动脉瘤可自行闭塞，对逐渐增大的假性动脉瘤，应实行瘤腔内填塞术或载瘤动脉闭塞术。
球囊早脱：往往因操作不当所致。一旦球囊在颈内动脉脱落，则随血流漂入脑内动脉，造成相应脑组织的缺血、梗塞，轻则瘫痪，重则危及生命。避免措施有：
安装球囊时要严格检查球囊颈和微导管的连接点，在保证可解脱的前提下，尽可能牢固。
球囊破裂：颅底骨折波及海绵窦骨壁，在海绵窦内安放球囊时，充盈的球囊顶在骨折嵴上，可刺破球囊。操作时可适当移动球囊，避开骨折嵴，如不能避开，则可选用弹簧圈闭塞，或实行颈内动脉闭塞。
脑过度灌注：尤其见于栓塞前较长时间处于“全偷流”现象的病人，当球囊闭塞住瘘口，保留颈内动脉通畅时，患侧半球骤然增加了血流量，可引起病人头痛、眼张等症状。可用硝普钠、甘露醇降压，24～48小时后，病人已逐渐适应新的血流动力改变，症状消失。
复习题
1. 名词：CCF 可脱性球囊
2. 可脱性球囊栓塞术的适应症与禁忌症有哪些？
3. CCF脱性球囊栓塞术的并发症有哪些？
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